Datos Personales:
Fecha:
Nombre:
Teléfono particular o celular
Correo electrónico:
Cargo para el que me postulo:
Gobernadora:
Si
No
Diputada Mayoría Relativa:
Si
No
Distrito:
Puesto:
Propietario
suplente
Diputada Representación Proporcional:
Si
No
Número en lista RP:
Puesto:
Propietario
suplente
Presidente Municipal:
Si
No
Síndica:
Si
No
Regidora:
Si
No
Propietario:
Si
No
Municipio:
Alcaldesa:
Si
No
Síndica Procuradora:
Si
No
Consejala:
Si
No
Suplente:
Si
No
Lugar en la planilla:
Rango de Edad:
18 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 60 años
Más de 60
¿Tiene condición de discapacidad?:
Si
No
En caso de haber respondido afirmativamente la pregunta anterior, informe su tipo de discapacidad
Visual:
Si
No
Auditiva:
Si
No
Motriz:
Si
No
Para comunicarse de forma verbal:
Si
No
Intelectual:
Si
No
Otra:
¿Cuál es su expresión de género?:
¿La víctima se reconoce como persona afromexicana?:
Mujer
Hombre
Otra
¿La víctima se reconoce como persona indígena?:
Si
No
¿La víctima habla alguna lengua indígena u originaria?:
Si
No
En caso de haber respondido afirmativamente la pregunta anterior
indique qué lengua habla:
Seleccione
Akateko
Amuzgo
Awakateko
Ayapaneco
Chatino
Chichimeco Jonaz
Chinanteco
Ch'ol
Chontal de Oaxaca
Chontal de Tabasco
Chocholteco
Chuj
Cora
Cucapá
Cuicateco
Guarijío
Huasteco
Huave
Ixcateco
Ixil
Jakalteko
Kaqchikel
K'iche'
Kickapoo
Kiliwa
Ku'ahl
Kumiai
Lacandón
Mam
Matlatzinca
Maya
Mayo
Mazahua
Mazateco
Mixe
Mixteco
Náhuatl
Oluteco
Otomí
Paipai
Pame
Pápago
Pima
Popoloca
Popoluca de Sierra
Purépecha
Q'anjob'al
Qato'k
Q'eqchí'
Sayulteco
Seri
Tarahumara
Teko
Tepehua
Tepehuano del Nte
Tepehuano del Sur
Texistepequeño
Tlahuica
Tlapaneco
Triqui
Tojolabal
Tseltal
Tsotsil
Totonaco
Wixárica
Yaqui
Zapoteco
Zoque
Otro
¿La víctima requiere del acompañamiento de intérprete?:
Si
No
Teléfono de la víctima:
Correo electrónico de la víctima:
Otro medio de contacto de la víctima:
Seleccione si le ha sucedido alguna de las siguientes situaciones en el marco de los actos denunciados como conductas de violencia política en razón de género que se reportan en este formulario:
La han ignorado o no la han tomado en cuenta por ser mujer:
Si
No
Le han impedido realizar determinadas tareas o funciones políticas o electorales aduciendo que las mujeres no son adecuadas o buenas para el trabajo que se requiere ahí:
Si
No
Le han limitado en su desarrollo profesional por favorecer a un hombre o pagado menos que a un hombre por el mismo trabajo:
Si
No
Le han discriminado en el ejercicio de sus derechos políticos y electorales por encontrarse en estado de embarazo, parto, puerperio, licencia por maternidad o de cualquier licencia justificada:
Si
No
Le han discriminado por ser mujer con discapacidad, afrodescenciente o por su preferencia, identidad u orientación sexual:
Si
No
Le han impedido o restringido sus derechos político-electorales por la aplicación de usos y costumbres, tradiciones o sistemas jurídicos internos:
Si
No
Le han enviado mensajes o publicado comentarios con insinuaciones sexuales, insultos u ofensas, a través del celular, correo electrónico o redes sociales (como Facebook, Twitter, WhatsApp):
Si
No
Le han realizado proposiciones o invitaciones, acercamientos o tocamientos no deseados a cambio de influir en sus aspiraciones políticas:
Si
No
La han corrido de su trabajo o amenazado con correrla por su participación u orientación política:
Si
No
Le han amenazado con hacerle daño a usted, a su familia o colaboradores con el fin de inducir su renuncia a una candidatura, puesto o cargo para el que fue electa o a cualquier actividad otra política:
Si
No
Le han hecho sentir miedo de ser atacada por cualquier medio:
Si
No
La han atacado o agredido físicamente con algún objeto (palo, cuchillo, navaja, arma de fuego, etc.):
Si
No
La han vigilado o seguido en su casa o trabajo:
Si
No
La han encerrado o impedido salir de su casa o trabajo:
Si
No
La han agredido sexualmente o producido un aborto :
Si
No
Han causado la muerte de algún ser querido por que usted participa en política:
Si
No
Le han restringido o anulado su derecho al voto libre y secreto, u obstaculizado su derecho de asociación y afiliación a alguna organización civil o política:
Si
No
Le han ocultado la convocatoria para el registro de una candidatura en su partido:
Si
No
Le proporcionaron información falsa o incompleta, para impedir su registro como candidata:
Si
No
Le han dañado propaganda de la campaña electoral para impedir que la competencia se realice en condiciones de igualdad:
Si
No
Le han obstaculizado el acceso a las prerrogativas como financiamiento y cobertura de medios para la campaña electoral:
Si
No
Han realizado o distribuido propaganda política o electoral que la calumnie, degrade o descalifique como candidata basándose en estereotipos de género:
Si
No
Han divulgado imágenes, mensajes o información privada de usted como candidata o en funciones, a fin de poner en entredicho su capacidad o habilidad para la política, con base en estereotipos de género:
Si
No
Han impedido, por cualquier medio, que siendo electa o designada a cualquier puesto tome protesta de su encargo, asista a sesiones o a cualquier otra actividad que implique el ejercicio del cargo:
Si
No
Le han limitado o negado arbitrariamente el uso de recursos o atribución inherente al cargo que ocupe, incluido el pago de salarios, dietas u otras prestaciones asociadas al ejercicio del cargo:
Si
No
Le han difamado, calumniado o denigrado por ser mujer en el ejercicio de la función pública:
Si
No
Le han impedido u obstaculizado asistir a cualquier actividad que implique la toma de decisiones en el ejercicio de sus derechos políticos y electorales:
Si
No
Le han dado información falsa, imprecisa o le han ocultado información para que no desempeñe su cargo adecuadamente:
Si
No
Le han impedido o restingido que haga uso de la voz, en el ejercicio de sus funciones, sin justificación alguna:
Si
No
La han obligado, mediante fuerza, presión o intimidación, a suscribir documentos o avalar decisiones contrarias a su voluntad o a la ley:
Si
No
Le han impuesto, por ser mujer, tareas o actividades ajenas a su función o atribución que limite el ejercicio de su cargo:
Si
No
Le han sancionado abusiva y/o injustificadamente para restringir el ejercicio de sus derechos:
Si
No
Han usado el Derecho Penal para criminalizar su labor como defensora de derechos humanos:
Si
No
Le han amenazado agredido, o han incitado a la violencia en su contra, como defensora de derechos humanos:
Si
No
Le han obstaculizado o impedido el acceso a la justicia para proteger sus derechos políticos:
Si
No
Se proporcionó información incompleta o falsa a las autoridades administrativas electorales o jurisdiccionales, con el fin de menoscabar sus derechos políticos y la garantía del debido proceso:
Si
No
Le han obstaculizado u obligado a desistir de algún proceso judicial que haya iniciado para defender sus derechos político-electorales:
Si
No
Otra conducta:
Si
No
Describir:
Seleccione el tipo de violencia de la que considera que ha sido víctima por los hechos que refiere en este formulario:
Violencia física (trato rudo):
Si
No
Violencia patrimonial (pérdida o sustracción de bienes y recursos económicos):
Si
No
Violencia psicológica (amenazas, intimidación, etc.):
Si
No
Violencia sexual (acoso u hostigamiento sexual):
Si
No
Violencia económica (retención del salario, amenaza de destitución):
Si
No
Otro tipo (describir):
Nombre(s) de la(s) presuntas persona(s) agresora(s):
Sexo de la(s) presuntas persona(s) agresoras:
Periodo de tiempo en el que se suscitaron los hechos denunciados :
De :
A :
Selecione la relación que se tiene con la(s) presuntas persona(s) agresora(s)
Familiar:
Si
No
Jefe/a:
Si
No
Compañero/a de trabajo:
Si
No
Compañero/a de partido político:
Si
No
Otra:
Si
No
Especificar:
Describir la relación que tiene con la(s) persona(s) agresora(s); por ejemplo, si es su jefe/a directo/a, su padre o madre, etc.:
Si la(s) persona(s) agresora(s) es(son) funcionaria(s), selecione el puesto que desempeña(n):
Consejero/a electoral local:
Si
No
Presidente/a municipal:
Si
No
Magistrado/a:
Si
No
Regidor/a municipal:
Si
No
Síndico/a municipal:
Si
No
Otra:
Entidad:
Si
No
Otro:
Municipio en el que se suscitaron los hechos:
¿El municipio en el que se suscitaron los hechos se rige por Sistemas Normativos Internos?:
Si
No
Ha presentado una denuncia o demanda :
Si
No
Si ha presentado denuncia o demanda, seleccione el que corresponda(n):
Denuncia penal local (Este caso se trata de denuncias que hayan sido presentadas ante alguna procuraduría de justicia estatal) :
Si
No
Denuncia penal federal (Este caso se trata de denuncias que hayan sido presentadas ante la Procuraduría General de la República):
Si
No
Demanda electoral local (En este caso se trata de demandas que se hayan presentado ante Tribunales Electorales Locales):
Si
No
Denuncia penal electoral (Este caso se trata de denuncias que hayan sido presentadas ante la FEPADE o sus módulos en las entidades federativas ):
Si
No
Queja o Denuncia Federal (Presentadas ante el Instituto Nacional Electoral):
Si
No
Queja o Denuncia Local (Presentadas ante algún OPLE):
Si
No
Demanda electoral federal (En este caso se trata de demandas que se hayan presentado ante cualquier sala del Tribunal Electoral del Poder Judicial de la Federación):
Si
No
Otra:
Si
No
Escribir el nombre de la institución ante la cual se presentó:
Alguna otra institución tiene conocimiento de los hechos que usted reporta en este formulario:
Si
No
Si respondió afirmativamente la pregunta anterior, indique qué institución u organización tiene conocimiento de los hechos :
Descripción de las circunstancias de modo, tiempo y lugar previas durante y posteriores a la ocurrencia de los hechos violentos que se reportan :
Indique y describir el tipo de apoyo que requiere
Psicológico:
Si
No
Describa de qué tipo:
Medico:
Si
No
Describa de qué tipo:
Legal:
Si
No
Describa de qué tipo:
Otro:
Si
No
Describa de qué tipo:
FORMATO PARA DESCARGAR
AVISO DE PRIVACIDAD PARA LA PROTECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
El Instituto Electoral del Estado de Puebla a través de la Dirección de Igualdad y No Discriminación, es responsable del tratamiento de los datos personales que las candidatas proporcionen al Instituto Electoral del Estado para la integración de la Red de comunicación entre las candidatas a cargos de elección popular y el Instituto, así como para la generación de la estadística de la violencia política por razón de género en el Estado de Puebla, en términos de la normatividad aplicable. Los datos personales serán utilizados con la finalidad de proporcionar información sobre la violencia política por razón de género a las candidatas postuladas a los diferentes cargos de elección popular.
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Consentimiento
Seleccione
Si
No